Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Объединение ПФР и ФСС с 2023 года». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Чем электронный полис ОМС отличается от обычного
Вместе с этим у электронного полиса ОМС есть важное преимущество — его не надо возить с собой. Соответственно, отпадает необходимость следить за его сохранностью и надлежащим видом.
При этом по желанию останется возможность оформления на физическом носителе.
Самые популярные тарифы
Тарифы на электроэнергию для промышленных предприятий, тарифы на тепло для промышленных предприятий, тарифы на газ для промышленных предприятий, тарифы на водоснабжение промышленных предприятий, тарифы на утилизацию отходов промышленных предприятий — быстрые ссылки на единые сводные таблицы по тарифам для промышленных предприятий 2022 года.
Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Киев, Астана, Минск — быстрые ссылки на единые сводные таблицы по тарифам для промышленных предприятий 2022 года.
Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Киев, Астана, Минск — быстрые ссылки на единые сводные таблицы по тарифам для граждан (физических лиц) 2022 года.
Куда обращаться для получения электронного полиса?
В первую очередь, нужно отметить, что застрахованные в системе ОМС могут являться клиентами только одной страховой компании. Это означает, что иметь обычный полис от одного страховщика и электронный от другого недопустимо. Если вы хотите получить страховку нового образца или заменить свой старый документ, можно воспользоваться одним из нескольких вариантов. На сегодняшний день полис ОМС можно получить:
- в своей страховой компании;
- в МФЦ;
- через работодателя;
- у другого страховщика.
Многих застрахованных в системе ОМС интересует, предусмотрена ли возможность оформить карточку через портал «Госуслуги». На данный момент такая услуга предоставляется только в некоторых регионах, поэтому большей части населения оформление полисов обязательного медицинского страхования через интернет недоступно. В режиме онлайн можно получить страховку на сайте некоторых страховщиков, однако чаще всего застрахованным приходится лично обращаться в офисы страховых компаний, в МФЦ или к работодателям.
Самый распространенный способ оформления страховки — через страховщика. Для того чтобы получить полис нового образца, вам нужно обратиться в свою страховую компанию. Процесс получения страховки предполагает:
- посещение офиса страховщика;
- подготовку заявления;
- подачу пакета документов;
- повторное посещение офиса (для того чтобы забрать карточку).
При этом оформить электронный полис можно не только в своей страховой компании, но и в другой (при условии, что вы хотите сменить страховщика). Однако сделать это можно только один раз в год и не позднее 1 ноября.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.
* * *
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.
Сроки оформления полиса ОМС через сайт Госуслуг
Длительность оказания услуги через сайт составляет тридцать календарных дней. На срок рассмотрения заявления выдается временное свидетельство, дающее право получать лечение до момента выдачи бумажного бланка или пластиковой карточки полиса ОМС. Однако, такой документ ограничивает предоставление некоторых медицинских услуг.
Например, по нему нельзя вызвать медицинского работника домой или создать запись на прием в электронной регистратуре. Записаться можно будет, только обратившись в больницу или поликлинику, предъявив временное свидетельство и паспорт, либо по телефону в регистратуре.
По окончании 30 дней в кабинете пользователя появится сообщение о готовности документа, и приглашение посетить офис страховщика. В сообщении также будет указано наименование страховой организации, его местонахождение, куда следует обращаться для получения полиса ОМС.
Подача заявления с помощью портала Госуслуг существенно облегчает процесс получения ОМС и экономит драгоценное время. Однако, сначала нужно обзавестись квалифицированной электронной подписью для формирования заявки в кабинете пользователя и подтвердить свою личность.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями, при которой последние оплачивают первым услуги по оказанию медицинской помощи населению. Для самих граждан такие взаимоотношения между субъектами ОМС проходят за пределами его компетенций и выражаются в получении медицинских услуг, перечень которых установлен законодательно, безвозмездно.
Полис ОМС – документ, подтверждающий участие гражданина в системе Обязательного медицинского страхования. Его наличие гарантирует оказание бесплатных медицинских услуг.
Далее будем рассматривать тему как раз с точки зрения интересов гражданина, лишь вкратце упоминая о взаимоотношении медиков и страховщиков.
Как выбрать страховую компанию для ОМС
Заключение первого страхового договора ОМС, как правило, связано с вопросом какую выбрать страховую компанию. Несмотря на то, что в рамках этой системы страховики выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, необходимо обратить внимание на масштабность охвата территорий (регионального или федерального) страховой медицинской организацией (СМО). Разница представлена следующим:
- Региональная СМО имеет возможность сопровождать оказание медпомощи рамками территориального расположения своих офисов, в то время как федеральные (крупные) – не имеют препятствий, на всей территории страны.
- Крупные компании создали колцентры, консультирующие застрахованных лиц круглосуточно, оперативно оказывающие помощь клиентам.
- При нарушении прав или возникновении разногласий с медучреждениями по вопросу лечения больных, крупные компании имеют большие возможности защитить их права.
Обязательно выбор медицинского страховика должен опираться на постоянно обновляемый рейтинг, закреплённый специальным разделом открытого сайта ФФМС, а также отзывы других застрахованных лиц.
Что делать если страховая отказывает в оформлении
Нормативно – правовыми актами об условиях, порядке заключения договоров и предоставления медпомощи ОМС, закреплены обязанности: для жителей страны обратиться для получения полиса, а СМО – его оформить. Отказ страховиков, из системы ОМС, от заключения договора с заявителем не допускается.
В случае отказа в приёме заявления необходимо поступить следующим образом:
- Получить письменный отказ оформления полиса.
- Сообщить о событии ФОМС региона проживания.
- При непринятии мер или получении необоснованного ответа, обратиться с заявлением к органам суда и следствия.
В других случаях, например, частичный отказ в предоставлении определённой медпомощи, требует при оформлении претензии указание точных реквизитов своей СМО, а как узнать свою страховую компанию знают далеко не все застрахованные. Процедура достаточно проста, представлена несколькими вариантами:
- обратиться к сервисам сайта ФФОМС (по номеру полиса);
- запросить информацию у любой СМО, они обязаны оформить запрос ФФОМС и проинформировать о результатах заявителя.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
Если нет, процедура будет немного сложнее:
- Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
- Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
- С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.
После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Сценарии оптимизации расходов
Методы оптимизации расходов на приобретение программ ДМС отрабатывались медстраховщиками не один год и не в одном кризисе. Популярностью пользуются франшизы, соплатежи по премиям застрахованных лиц, рассрочки по уплате страховой премии, отказ от дорогостоящих процедур и лечебных учреждений, использование услуг телемедицины. Телемедицина, дающая возможность удаленно общаться с врачами, добавилась с 2018 года, она вошла практически во все программы ДМС. С началом пандемии COVID-19 телемедицина пробивает дорогу и активно внедряется и в программы бесплатной медицины регионов по полисам ОМС. Удаленные консультации отлично поддерживают пациентов, находящихся вдали от врачей, частично снимают проблему дефицита узких специалистов в удаленных населенных пунктах. И, что важно, телемедицина удешевляет программы медуслуг.
Так, в «Ренессанс Страховании» агентству сообщили, что активно использует возможности телемедицины, эти услуги оказывает собственная клиника страховщика. «Сейчас, например, по нашей компании число телемедицинских консультаций выросло в 7 раз к уровню 2019 года, оказывается более 100 тысяч онлайн консультаций в год, рост составляет десятки процентов ежегодно, а в нашем телемедицинском хабе работают более 150 врачей. Проблем с работой мобильного приложения или со связью не возникало. Телемедициной обеспечен практически весь наш портфель корпоративных клиентов по ДМС», — сказал представитель страховщика.
В последние годы телемедицинские сервисы очень активно развиваются, причем не только в крупных городах, но и небольших поселениях, обратили внимание в «Росгосстрахе». По данным компании, проблем с технической доступностью таких сервисов в настоящее время не наблюдается, но там «следят за ситуацией».
Опция телемедицины интегрирована в ДМС «Ингосстраха» 4 года назад. В период пандемии полис «Телемед Бизнес» претерпел значительные изменения: в частности, его стоимость была снижена при одновременном расширении перечня услуг, включены консультации узких специалистов и детских врачей, разработан сервис доступа через мобильное приложение.
В ВСК также предлагают актуальные дистанционные сервисы в ДМС, в том числе психологической поддержки и телемедицинских консультаций. В компании отмечают «высокую востребованность сервиса телемедицины» и говорят, что «не сталкивались с техническими проблемами или ограничениями в его работе за последнее время».
Классическое наполнение программ ДМС в последнее время подвергается ревизии ради экономии. Например, в «Росгосстрахе» предлагают корпоративным клиентам «двигаться в сторону высокотехнологичного лечения сложных заболеваний», использовать франшизу в программах ДМС, что «приводит к более осознанному подходу застрахованных к лечению». Когда застрахованному надо «самому финансово поучаствовать в оплате медицинских услуг, он лишний раз задумается — нужны ли ему лишние медицинские услуги», полагает Купцова.
Заместитель генерального директора «Ингосстраха» Попов обратил внимание на то, что стандартом индустрии ДМС уже стала так называемая регрессная франшиза — «когда застрахованный при посещении клиники обслуживается полностью по стандартам бесфраншизного ДМС, а после страховщик выставляет ему счет на оплату установленного договором процента от стоимости оказанных услуг».
Для частных клиентов-физлиц в ДМС в перспективе приемлемым решением будут стандартизированные коробочные продукты ДМС – «это сравнительно недорогой и удобный способ получения качественных медицинских услуг», полагает Попов.
По его словам, «глобальная тенденция развития ДМС заключается в том, что большинство клиентов не будут готовы полностью отказываться от таких полисов для своих сотрудников». Многие корпоративные клиенты стремятся оптимизировать свои расходы на ДМС и есть много способов управления стоимостью контракта. Снижение расходов в корпоративном ДМС осуществляется чаще всего за счет сокращения списка застрахованных либо оптимизации программы ДМС (введения в нее франшизы/соплатежа, сокращения списка входящих в программу дорогостоящих клиник).
Департамент медицинского страхования «РЕСО-Гарантии» накопил опыт работы в нестандартных условиях, подчеркнул заместитель генерального директора Иванов: «Мы точечно работаем с каждым клиентом, следим за его убыточностью. Если в связи с экономическими трудностями клиенту необходима оптимизация бюджета по ДМС, нам есть что ему предложить — это и франшиза, и изменение списка клиник, и сокращение объема услуг по программе, и множество других вариантов».
Практика медицинского страхования за рубежом показывает, что в программы ДМС очень часто входят опции фармстрахования – страховщики по таким полисам компенсируют расходы пациентов на покупку лекарств в ходе лечения в определенных объемах, что серьезно экономит личные средства застрахованных лиц. В России пока эта практика не получила развития, следует из ответов страховщиков ДМС, предоставленных «Интерфаксу». По их оценкам, только 10-15% клиентов соглашаются включать подобную опцию в свои полисы. Ведь она считается дополнительной и напротив — увеличивает объем премии для работодателя. Они сегодня сконцентрированы на планах оптимизации своих расходов, а фармстрахование этому не способствует и скорее в интересах частных клиентов.
В настоящее время доля взносов индивидуальных страхователей в ДМС составляет около 10%, остальные премии обеспечивает корпоративное страхование по ДМС в пользу работников.
COVID-19, до свидания?
С начала этой весны как-то ушла на дальний план в обсуждениях тема COVID-19, однако само заболевание никуда не исчезло. Как показал опрос страховщиков, они не расслабляются, готовы использовать уже наработанный за время пандемии опыт, чтобы встречать новые волны заболевания, быть в состоянии организовать медпомощь по полисам ДМС.
Основные «коронавирусные» проблемы всегда были связаны со сроками предоставления услуг, когда приходилось срочно наращивать объем медицинской помощи, напомнили в «Ренессанс Страховании». Например, требовалось привлекать новых провайдеров на домашние вызовы во время последней, самой массовой волны. «Мы полагаем, что еще будут новые волны COVID-19, возможно появление новых штаммов. Но в любом случае за эти два года мы уже хорошо сориентировались и готовы к всплескам заболеваемости. Мы обеспечили необходимую инфраструктуру», — сказал представитель страховщика. В компании затруднились дать более подробные прогнозы о поведении COVID-19 на ближайшую перспективу.
Сложно спрогнозировать изменения в данной сфере, учитывая количество произошедших мутаций вируса, полагают в «Абсолют Страховании». В случае стабилизации ситуации «произойдет существенная разгрузка медицинской сферы и оказание медицинской помощи в оперативном порядке станет более доступным», обратил внимание агентства Кривошеев.
По его словам, в ДМС «наиболее востребованы дистанционные сервисы, позволяющие осуществлять динамическое наблюдение за характером развития заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией COVID-19, а также последующее восстановительное лечение после выздоровления на базе коммерческих лечебных учреждений. Высоким спросом у клиентов — юридических лиц пользуются базовые программы медобследования сотрудников, в том числе после перенесенного заболевания СOVID-19, проведение вакцинопрофилактики».
Вопрос о завершении пандемии стоит адресовать не страховщикам, а Всемирной организации здравоохранения или российскому Роспотребнадзору, считают в «РЕСО-Гарантии». Вместе с тем там отмечают: «Если медицинские учреждения не будут перепрофилироваться и закрываться под лечение пациентов с COVID-19, возможностей для оказания медицинской помощи по другим профилям, в том числе по программам ДМС, будет больше».
В «Ингосстрахе» не готовы считать пандемию СOVID-19 «полностью завершенной», не могут исключать ее возврата и обострения ситуации в будущем.
«Ингосстрах» разработал несколько уровней сопровождения переболевших – от обследования после перенесенной инфекции до реабилитации разного объема. Мероприятия по базовой диагностике после COVID-19 включаются в покрытие всем корпоративным застрахованным. При этом под реабилитацией подразумеваются как консультации профильных специалистов, так и лечебные процедуры, в том числе занятия лечебной физкультурой, массаж, физиотерапия. Для застрахованных, перенесших COVID-19 с крайне тяжелым течением (если не проводилась реабилитация в амбулаторных условиях), предусмотрен вариант со стационарным лечением в рамках реабилитации».
Глава «Совкомбанк Страхования» Лаппи также не спешит проводить СOVID-19 в историю: «Пандемия не завершена, это наша новая реальность, новая норма жизни, которую нельзя игнорировать».
«Мы прогнозируем, что в среднем в год будет 2-3 волны, будут появляться новые штаммы. По статистике количество госпитализаций по COVID-19 сегодня почти в 2 раза выше, чем в этот же период прошлого года, в 2022 году мы ожидаем следующую волну в июне», — сказал Лаппи «Интерфаксу». По его мнению, реабилитационные услуги после COVID-19 клиенты из программ ДМС будут исключать в самом крайнем случае, COVID-19 пока не побежден.
Сроки действия и возможности страховки в 2022 году
Владелец полиса ОМС претендует на следующие формы помощи здоровью:
- ПМСП и обязательные профилактические меры;
- скорая мед. помощь;
- специальная мед. помощь (в особых случаях — с применением высоких технологий и специализированного оборудования).
Болезни и состояния, при которых может потребоваться спец.медпомощь:
- некоторые инфекции, исключая ВИЧ;
- опухоли и образования;
- эндокринные заболевания;
- нарушения обменных процессов;
- сбои в работе иммунной системы;
- заболевания нервной системы;
- заболевания крови, кроветворных органов;
- органические и функциональные поражения глаза;
- ушные болезни;
- патологические процессы в системе кровообращения;
- сбои в работе дыхательных органов;
- заболевания пищеварительной системы;
- заболевания органов мочевой системы;
- кожные заболевания;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- повреждения анатомических функций, возникшие в результате внешнего воздействия (травмы, отравления);
- врожденные отклонения в развитии;
- хромосомные аномалии;
- беременность, роды, постродовой период и аборты;
- нарушения, возникшие у ребёнка в перинатальном периоде (от 22-х недель внутри, по седьмой день вне утробы).