Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Право пациента на получение медицинской помощи в другом регионе». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Если он застраховался на территории пребывания, то территориальная программа ОМС на него распространяется в полном объеме: закон не требует для этого регистрации по месту жительства (или по месту пребывания) в выбранном для страхования регионе. Федеральное законодательство не ставит оказание медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в зависимость от наличия регистрации по месту жительства в регионе оказания медицинской помощи. Однако при обращении в медицинскую организацию региона А с полисом ОМС региона Б пациент может рассчитывать только на базовую медпомощь в рамках ОМС.
Лекарственное обеспечение: возможно ли оно без регистрации?
В случае с обеспечением лекарствами регистрация пациента по месту жительства или по месту пребывания имеет большее значение.
Получать бесплатное лекарственное обеспечение можно по федеральным или по региональным льготам.
Например, к федеральным льготникам относятся инвалиды войны, участники ВОВ, иные категории граждан (Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»). Порядок выдачи льготных лекарственных препаратов таким лицам определен приказом Минтруда России №929н, Минздрава России №1345н от 21.12.2020. Установлено, что за рецептами на необходимые лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов граждане обращаются по месту жительства или прикрепления в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.
Анализ региональных актов не позволяет сделать вывод о недоступности высокотехнологичной медпомощи (ВМП), не включенной в ОМС (перечень II), для граждан, зарегистрированных в другом регионе. Скорее наоборот: они определяют порядок финансирования помощи таким лицам. Этот вывод складывается, в частности, по результатам исследования нормативных актов г. Москвы и Республики Татарстан. Однако в этом вопросе следует ориентироваться на нормативы конкретного региона.
Например, в рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным по ОМС в г. Москве, при злокачественных новообразованиях оказывается ВМП в дополнение к базовой программе ОМС (приложение 13 к Территориальной программе). Указаний об оказании такой помощи исключительно москвичам в документе нет.
ТПГГ Республики Татарстан на 2022 год (постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 30.12.2021 №1375) не запрещает постоянно проживающим в других регионах получать ВМП, однако обозначает некоторые особенности организации и финансирования такой медпомощи. Так, п. 7.12 ТПГГ Республики Татарстан определено, что в плановом порядке такая помощь оказывается за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских организациях в рамках квот, выделенных для жителей субъектов Российской Федерации по месту постоянного проживания. При этом вид ВМП в нормативном акте не конкретизирован, а это означает, что без регистрации в регионе возможно получить ВПМ перечня II, к которой относится множество медвмешательств по профилю «онкология» (например, контактная лучевая терапия при раке предстательной железы).
Получение медицинских услуг в рамках ДМС в другом городе
Стандартный полис ДМС включает предоставляет право на получение медицинской помощи по всей России. Однако следует учитывать, что медицинские услуги можно получить только в тех клиниках, которые заключили контракт со страховой компанией, в которой обслуживается застрахованный. Поэтому, если застрахованному потребуется медицинская помощь в другом городе, ему необходимо связаться со страховой компанией и узнать, в какую клинику он может обратиться. Если застрахованного уже привезли в больницу, он также должен связаться со своей страховой компанией, поскольку он не может получить компенсацию за лечение, если не уведомил страховую о наступлении страхового случая, а просто принес выписку после прохождении лечения. Подробно о том, какие услуги застрахованный может получить по своему полису ДМС, он может узнать у своей страховой компании либо прочитав договор.
Территория действия полиса ОМС
Благодаря полису обязательного медицинского страхования (ОМС) мы можем бесплатно получать ряд медицинских услуг. К ним относятся: экстренная помощь, амбулаторное/стационарное обследование и лечение, в том числе, с использованием новейших технологий, выдача медикаментов в ряде случаев и другое.
Все эти виды медицинского обслуживания предоставляются вне зависимости от территориальной привязки. В пункте 1 статьи 16 закона об обязательном медицинском страховании есть положение, согласно которому в любом городе России вы можете получить по полису необходимую услугу, если она входит в базовую программу ОМС, определенную правительством РФ.
Наряду с базовой программой ОМС есть еще территориальная программа, объем которой отличается от субъекта к субъекту. Естественно, помощь в ее рамках можно получить, только находясь на территории региона. И здесь мы вплотную подошли к вопросу, где можно получить полис ОМС и можно ли сделать это в другом городе.
Как прикрепиться к другой поликлинике
Существует множество причин, по которым граждане желают сменить поликлинику, к которой они прикреплены. Алгоритм действий в любом случае будет идентичным:
- Выбрать подходящее государственное медучреждение.
- Лично обратиться в выбранную поликлинику, взяв с собой необходимый пакет документов (см. ниже).
- Если поликлиника даст согласие, то об этом необходимо поставить в известность страховую компанию, клиентом которой является заявитель. Это требуется для того, чтобы пациента открепили от предыдущего медучреждения.
- Заявитель выбирает врачей, у которых будет наблюдаться. Однако ему могут отказать, если конкретный специалист загружен и не может принимать еще одного пациента.
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
-
первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
-
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
-
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:
-
администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
-
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
-
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
-
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
-
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
-
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.
Больничный при коронавирусе длится столько, сколько необходимо для полной победы организма пациента над вирусом и его восстановления.
Пациенту с коронавирусом, подтвержденным лабораторной диагностикой, но без пневмонии первый больничный лист выписывают, как правило, на 14 дней. Все это время пациент лечится по рекомендациям врача, следит за динамикой терапии. Через две недели пациент делает ПЦР-тест, и врач принимает решение о сроке продления больничного.
Важно, чтобы вирус не спровоцировал развитие осложнений — воспаление легких, тромбоз сосудов, почечную недостаточность. При выраженных признаках респираторного заболевания: кашле, одышке, дискомфорте в груди, нехватке воздуха — следует делать КТ легких.
На больничном пациенту следует находиться до тех пор, пока не придет отрицательный результат теста — ПЦР или на иммуноглобулины. Однако важно понимать, что антитела (ответные реакции на вирус) могут сохраняться в крови еще 2-3 месяца, даже когда пациент уже здоров. Принимая во внимание довольно высокий процент погрешности, иногда предпочтительнее сделать не один, а два теста. После первого отрицательного результата лечащий врач может выписать выздоровевшего пациента или продлит больничный, но уже по карантину.
Если коронавирус спровоцировал пневмонию, значит заболевание проходит в более тяжелой форме, а больничный будет длиться дольше. Прежде чем выписать пациента, врач должен убедиться не только в отсутствии вирусной или вирусно-бактериальной инфекции, но и в отсутствии неразрешенных воспалительных очагов в легких (инфильтратов, симптома «матового стекла», «булыжной мостовой»).
На лечение вирусной пневмонии может уйти месяц, и не один. При этом остаточные явления коронавируса, такие как кашель, боль в горле, затруднение в дыхании, могут сохраняться еще на протяжении 1-2 месяцев после того, как пневмония уже побеждена.
Пожилые люди старше 65 лет и пациенты из группы риска с хроническими заболеваниями или «в состояниях, требующих соблюдения режима самоизоляции», работают удаленно или находятся на больничном до особого распоряжения правительства и Главного санитарного врача РФ, то есть до тех пор, пока существует угроза для их жизни и здоровья.
Какие нужны документы для того, чтобы подать заявление?
Примерный перечень необходимых документов включает:
-
копия паспорта (со страницей, где указано место жительства);
-
копия документа об образовании;
-
копия трудового договора сроком на пять лет;
-
копия ИНН;
-
копия СНИЛС;
-
согласие на обработку персональных данных;
-
справка о наличии (об отсутствии) судимости;
-
реквизиты банковского счета;
-
другие документы, перечень которых может быть утвержден локальным актом субъекта, где расположена сельская местность.
Точный список документов можно уточнить в отделе кадров медицинской организации или в региональном министерстве здравоохранения.
Понятия «квота» в законах и подзаконных актах Минздравсоцразвития нет — речь идет об оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Как правило, когда человек заболевает, он обращается за помощью по месту жительства — там он может получить лечение бесплатно по полису ОМС. Но не все виды помощи могут оказать в районной поликлинике, больнице или, если речь идет об онкологическом заболевании, в районном онкодиспансере. Тогда пациент имеет право на специализированную помощь в другом городе (если в нем есть профильная клиника) или высокотехнологичную помощь в федеральном медицинском центре. Речь может идти о сложной операции, лучевой терапии, уникальных комплексных методах лечения. Но ресурс таких центров не бесконечен — каждый может принять определенное количество пациентов. Это количество бесплатных мест — и есть квота.
Какие услуги можно получить бесплатно по ОМС
Перечень услуг, который доступен по программе ОМС, варьируется в зависимости от региона и клиники. Поэтому нужно предварительно уточнять, какие именно услуги оказывают в рамках ОМС, в частном медицинском центре по телефону или на сайте. Перечень бесплатных услуг обязательно подлежит публикации в открытом доступе.
По ОМС государство компенсирует только минимальный набор необходимых обследований и лечения: получить эксклюзивные методы диагностики и медпомощи по полису не получится.
Стандартно по полису ОМС в частной клинике можно:
- получить консультацию узкого специалиста (например, офтальмолога, травматолога и пр.);
- сдать необходимые анализы;
- пройти высокотехнологичные обследования (в частности, КТ или МРТ);
- сделать операцию;
- вылечить зубы;
- пройти процедуру гемодиализа;
- получить помощь при лечении онкологических заболеваний (хирургическую, лучевую и химиотерапию);
- сделать ЭКО.
Согласно статистике, частные клиники ориентированы на сложные высокотехнологические методы лечения по ОМС, которые оплачиваются государством по цене, близкой к рыночной.
Экстренную медицинскую помощь должны оказать в любой частной клинике, работающей по ОМС.
Вызов врача на дом. Что делать, если врач не приходит?
Астрид: «[Мои родители] жили самостоятельно в коммунальной квартире, я их навещала раз в неделю, помогала с уборкой, с продуктами слегка, но они друг за друга держались и справлялись. Все стало усложняться, когда папа умер, а мама совсем перестала ходить. Я просто забрала ее к себе, потому что она одна уже не справлялась.
У мамы диабет плюс очень сильно болят суставы, тазобедренный и коленные почти разрушены. Мы тут один раз дошли до душа, но на это ушло полтора часа — только на дорогу. Но диагнозы ей не ставили, она сама себя диагностировала. Врачи к нам не ходят, мы не можем ничего уточнить. Никто из врачей не пришел, кроме окулиста, которого мы просто додавили. Но к тому времени у мамы уже ослеп один глаз, катаракта была.
Сначала они [в поликлинике] говорили “ковид”, потом — “подождите”, потом — “врач в отпуске”, потом я уже стала звонить в страховую, угрожать. Это очень долго, каждого врача нужно выбивать. У мамы были острые боли [в ушах], возможно, это был отит. Я позвонила лору, говорю: “Я вам куплю шприц для промывания, придите, промойте уши, пожалуйста”. — “Нет, я вообще по адресам не хожу”. В итоге она просто пришла, выдала рекламный буклетик на платного сурдолога и ушла. Не проверила слух, не промыла уши — не сделала ничего. Это был ее единственный приход».
Что такое высокотехнологичная медицинская помощь и квоты?
Квота — это деньги на высокотехнологичные операции, которые выделяет государство. В начале 2022 года Минздрав распределил все квоты по больницам РФ. У нас в стране есть около 145 больниц, которые лечат пациентов по квоте. Если у вас есть показания к сложной операции, то её можно сделать только по квоте, так как сложные операции считаются высокотехнологичным хирургическим вмешательством и стоят, как правило, очень дорого от 300 тысяч рублей. В приказе, утвержденном Минздравом РФ о высокотехнологичной медицинской помощи, содержится около 66 пунктов с диагнозами и заболеваниями, которые могут являться основанием для ее оказания. От каждого конкретного заболевания зависит вся планируемая мед помощь — от госпитализации или амбулаторного лечения до хирургического вмешательства.
К высокотехнологичным операциям для пожилых людей относятся:
- Высокотехнологичная нейро- и кардиохирургия: при ишемической болезни сердца, аневризме, хронической сердечной недостаточности, врожденных или приобретенных болезнях аорты и пр. Также, если существует необходимость в повторном высокотехнологичном хирургическом вмешательстве, например, на клапанах сердца на эту операцию нужно сначала получить квоту;
- Хирургические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости (абдоминальная хирургия) и сложные гастроэнтерологические операции;
- Сложные гинекологические и урологические операции;
- Хирургическое лечение при тяжелых ожоговых поражениях;
- Высокотехнологичные операции при онкологии;
- Сложные операции ЛОР-органов;
- Ревматологические операции;
- Хирургические операции на органах грудной клетки;
- Операции по трансплантации какого-либо органа или ткани;
- Челюстно-лицевая хирургия;
- Высокотехнологичные операции в эндокринологии и пр.